La tradizionale suddivisione delle azoospermie in ostruttive e non ostruttive non tiene conto del dato che il 30% circa di coloro che hanno un’ostruzione delle vie seminali presenta un’alterazione di vario grado della spermatogenesi, nonostante un normale FSH  (6), e quindi  spesso ci troviamo di fronte ad azoospermie cosiddette “miste”. Quando la diagnosi d’ostruzione delle vie seminali è certa si cerca di identificare meglio il livello del blocco nella prospettiva di selezionare quei pazienti in cui il trattamento chirurgico è maggiormente indicato. Pazienti con ostruzioni alte, in particolare quelli affetti da sindrome di Young hanno scarse indicazioni per una vasoepididimostomia mentre ostruzioni deferenziali o della coda dell’epididimo hanno una prognosi relativamente buona  se sottoposti ad un’anastomosi chirurgica. Nei casi indicati la vaso-vasostomia o la vaso-epididimostomia  dà dei buoni risultati intesi come ricanalizzazione (dal 50 all’ 80 %)  mentre nelle ostruzioni associate a sindrome di Young solo nel 30% dei casi si ha  la ricomparsa  di spermatozoi nell’eiaculato e  i risultati  sono ancora più deludenti se considerati in termini di gravidanze ottenute ad un anno dall’intervento (meno del 10 %) (7 , 8). Un aspetto che oggi non possiamo ignorare  è la necessità di una consulenza genetica nelle azoospermie  ostruttive . L’ uno - due per cento dei maschi infertili e approssimativamente il 10 - 15 % degli azoospermici ha una assenza congenita bilaterale dei  deferenti (CBAVD, acronimo di Congenital bilateral absence of the vas deferens). Questa malattia è considerata una variante allelica della fibrosi cistica dato che i due terzi degli uomini con CBAVD hanno delle mutazioni identificabili del gene della fibrosi cistica.  Non tutte le mutazioni sono evidenziabili, in caso di CBAVD quindi anche alla  partner femminile va consigliato   uno screening per la fibrosi cistica essendo questa una malattia autosomica recessiva. Se entrambi i partners  sono portatori, il rischio di avere un bambino affetto dalla malattia  è molto alto (9). Circa il 5 -15 % degli uomini con azoospermia hanno anormalità cromosomiche (10). Gli uomini con traslocazioni bilanciate hanno un rischio aumentato di generare prole con  sbilanciamento cromosomico o determinare  alti tassi di abortività. Microdelezioni delle sezioni del cromosoma Y possono essere evidenziate nel 10-15 % degli azoospermici.(11) Queste delezioni, troppo piccole per essere evidenziate da un cariotipo possono essere rilevate con sonde che studiano l’intero cromosoma Y. I figli di uomini con microdelezioni  possono  ereditarle ed essere a loro volta  infertili. Benchè le microdelezioni  del cromosoma Y non sembrino essere associate ad altri problemi di salute vi sono ancora pochi dati per trarre delle conclusioni definitive e rassicuranti. Temple Smith et al. (1985) sono stati  i primi a segnalare una gravidanza da FIVET ottenuta utilizzando sperma  microaspirato direttamente dall’epididimo. La MESA (Microsurgical epididymal sperm aspiration)  è una tecnica chirurgica complessa  che richiede  una certa manualità microchirurgica , la disponibilità di un microscopio operatore e di strumenti adeguati.   Craft   ha sviluppato una procedura  percutanea che semplifica di molto questa strategia chirurgica chiamandola  PESA (Percutaneous epididymal sperm aspiration) (12) . La  PESA è un metodo  più semplice , meno costoso e con minor effetti collaterali  rispetto alla MESA anche se ,essendo un prelievo “cieco”, può potenzialmente danneggiare  l’epididimo  ed ha una minor efficacia nella capacità di recuperare spermatozoi.  Altra tecnica proposta nel tentativo di recuperare spermatozoi  è l’aspirazione diretta dal parenchima testicolare  utilizzando sempre aghi sottili . Questa tecnica viene chiamata TESA (Testicular sperm aspiration)  o  TEFNA (Testicular fine needle aspiration)(13 ;14). La MESA rispetto alla PESA e alla TESA  sembra permettere un miglior recupero di spermatozoi , con minore contaminazione di sangue e di altre cellule. Questa tecnica è considerata di elezione  nei casi di ostruzione in presenza di spermatocele congenito o acquisito. La TESA necessita generalmente una anestesia locale tramite infiltrazione del funicolo spermatico e della cute scrotale. Si effettua con un aghi Butterfly ( 19G, 21 G )  collegati con una siringa di 20 o 50 ml umidificata con medium di coltura sterile. Dopo l’introduzione dell’ago si attua una aspirazione costante mentre l’ago viene avanzato e retratto più volte nel parenchima testicolare. La procedura viene ripetuta in diverse sedi del testicolo. Ad ogni aspirazione l’ago ,la cannula e la siringa vengono immediatamente inviate al laboratorio per la ricerca  e l’eventuale recupero degli spermatozoi aspirati. Con questa tecnica mininvasiva , associata alla ICSI, il gruppo di Craft è stato il primo a ottenere una gravidanza a termine (12);.da allora  è stata largamente utilizzata (15). La PESA consiste invece nell’aspirazione di spermatozoi dall’epididimo  tramite aghi Butterfly più sottili (22G e 23G) .  In genere le due tecniche (PESA e TESA) si utilizzano insieme  e i campioni si inviano al laboratorio distinguendone la provenienza. E’ molto importante una buona sincronia tra la sala chirurgica e il laboratorio. Preferibilmente la ricerca degli spermatozoi dovrebbe avvenire direttamente in sala operatoria ,utilizzando una stazione mobile con  microscopio posizionato in cappa sterile su ruote o meglio in  un laboratorio adiacente alla sala operatoria in modo che la valutazione del  campione aspirato risulti più rapida  e tale da consentire, se non si riesce a recuperare un numero sufficiente di spermatozoi ,  una procedura chirurgica vera e propria con apertura delle borse scrotali  e successive biopsie del parenchima testicolare. Gli spermatozoi recuperati possono essere utilizzati per una ICSI a fresco, ma ciò comporta alcuni svantaggi. La partner femminile deve eseguire una stimolazione ormonale che può risultare inutile  se non si riescono a recuperare spermatozoi maturi e il prelievo degli spermatozoi va temporizzato con quello degli ovociti e quindi non può essere programmato con anticipo. D’altra parte se il prelievo è eseguito prima del ciclo di ICSI gli spermatozoi debbono essere crioconservati e nel caso che si identifichino scarsissimi spermatozoi può essere difficile il loro reperimento dopo scongelamento. La scelta del nostro gruppo è quella di far precedere almeno un tentativo di prelievo testicolare o epididimario e quando si recuperano forme mature  si procede a  crioconservazione .

Da segnalare infine un’altra tecnica : la DISTA  (Distal seminal tract aspiration) che, nata inizialmente come procedura diagnostica , è stata successivamente proposta  come capace di recuperare spermatozoi  nelle azoospermie dovute ad una ostruzione dei dotti eiaculatori (16).  Questa tecnica consiste nell’aspirazione ecoguidata transperineale o transrettale con aghi sottili (tipo Chiba 20-22 G)  delle secrezioni contenute nelle vescicole seminali, nei dotti eiaculatori o in cisti del carrefour  uro-seminale  di pazienti con ostruzione distale delle vie seminali . Rispetto alle procedure chirurgiche transuretrali i vantaggi di questa tecnica sono la sua mininvasività e la facile ripetibilità .  Ancora pochi dati esistono tuttavia in Letteratura  su tale metodica e non è facile a tutt’oggi stabilire la reale importanza che potrà assumere questo tipo di  recupero percutaneo di spermatozoi..

Nostra esperienza.

Sono stati presi in considerazione i pazienti  sottoposti a tecniche chirurgiche di recupero degli spermatozoi afferiti ai nostri Centri di Milano e Firenze tra il gennaio 1998 e il dicembre 2000 .  Complessivamente sono stati sottoposti a prelievo chirurgico  108 azoospermici   di questi  59 sono stati sottoposti ad una PESA - TESA come primo approccio.  Questi pazienti  presentavano  tutti un FSH inferiore a 13 MI/ml  , volume testicolare nella norma e un valutazione clinica suggestiva per un problematica ostruttivo.

In nessun caso si è evidenziato un cariotipo anormale e i 26 pazienti che hanno eseguito una ricerca per la delezione della Y non hanno mostrato delezioni. La ricerca di mutazioni per la fibrosi cistica ha invece evidenziato 8 mutazioni per il gene F 508.